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姓名:
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性別:
男
女
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生日:
西元
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
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1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
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1976
1977
1978
1979
1980
1981
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1983
1984
1985
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1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
月份
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
日期
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個人聯絡方式:
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居住地:
縣市:
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